Puede que hayas oído hablar de la historia clínica. Para que te hagas una idea, es un conjunto de informaciones relacionadas con tu salud y tu persona que se guarda en los centros a los que has acudido como paciente. Desde el punto de vista profesional, la gestión de este tipo de información es uno de los trabajos diarios que se deben dominar. Por ello, formarse con un curso secretariado médico es muy importante.
A continuación te explicamos la importancia que tiene este documento, qué datos se incluyen y cuáles son sus funciones.
¿Qué es una historia clínica?
Según dicta la ley reguladora de la autonomía del paciente, cuya referencia es BOE-A-2002-22188, la historia clínica está definida como: “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente”. Según este concepto, la historia clínica contiene toda la documentación que sustenta la información relacionada con tu salud.
Datos que incluye la historia clínica
En el historial clínico confluyen informaciones emanadas de distintas fuentes, que son asentadas en los apartados correspondientes del documento. En ellos se incluyen una serie de datos que te indicamos a continuación:
- Información subjetiva o anamnesis. Es la que proporcionas tú mismo en una entrevista con los profesionales de la salud. Incluye nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, número de identificación personal, teléfonos y dirección. También se toma nota de tus hábitos y antecedentes fisiológicos, patológicos y familiares. En cuanto a tu padecimiento, las historias clínicas contendrán también tu motivo de consulta, tus síntomas y una descripción de los mismos y de su forma de aparición.
- Información derivada de la exploración. Son los datos objetivos que se obtienen de tu organismo cuando eres examinado durante la exploración física.
- Diagnósticos. Las patologías que hasta el momento se hayan encontrado, sea por el interrogatorio o por la exploración física.
- Resultados de las exploraciones adicionales. Comprende la información recabada a través de exámenes de laboratorio, pruebas especiales practicadas y diagnóstico por imágenes.
- Pronóstico. El médico hace una estimación presuntiva de la evolución de la enfermedad, según el estadio en que se encuentra y sus conocimientos.
- Tratamientos. Finalmente se asientan los tratamientos indicados, trátese de medidas generales o específicas, indicaciones dietéticas, medicación o de otras clases.
¿Por cuánto tiempo se guarda una historia clínica?
Según la Ley 41/2002, la historia clínica debe conservarse y custodiarse por los cinco años posteriores a alta del proceso asistencial. Eso no significa que los datos se pierdan o se destruyan. En el caso de registros informatizados se procede a bloquearlos y en el caso de registros en papel se almacenan en un lugar diferente. Esto es debido a que los datos no son ya necesarios para el propósito para el cual se recopilaron, que es la prestación de asistencia, y por ello se cancelan.
¿Quién tiene acceso a esta documentación?
En primer lugar, tienen acceso al historial clínico los facultativos y demás personal de salud que estén involucrados en el proceso asistencial. El paciente mismo también tiene acceso a su propia historia, ya sea a una copia o a un informe que refleje los datos asentados.
La confidencialidad de la historia clínica es una extensión del derecho a la intimidad, que es fundamental para los pacientes.
Documentación sanitaria incluida
Para los pacientes que han ingresado a hospitalización, el historial clínico recopila una serie de datos y documentos adicionales. A continuación te explicamos cuáles son:
- Hoja de ingreso. Se incluyen datos de afiliación a la seguridad social, nombre del paciente, teléfono y motivo por el cual es ingresado, entre otros.
- Hoja de evolución médica. En esta, los médicos y personal sanitario registran toda evolución y cambios durante el ingreso del paciente al hospital. Se apuntan conclusiones, pruebas realizadas, alternativas al tratamiento, etc.
- Hoja de tratamientos. En este documento se anotan los tratamientos prescritos por los médicos, las dosis o frecuencia de ingesta, entre otras indicaciones. Si el tratamiento es cambiado, deberá actualizarse la información.
- Evolución de enfermería. Se registra la evolución del paciente en base a los cuidados ofrecidos por las enfermeras y enfermeros.
- Constantes vitales. A través de gráficas se muestran los valores numéricos de las constantes vitales del paciente. Por ejemplo, el número de pulsaciones o la temperatura corporal.
- Hoja de autorización. Este tipo de documento informa al paciente o sus familiares cuando es necesario hacer alguna prueba extra o algún tratamiento que ponga en peligro su vida. Por ello, el paciente debe firmarlo en caso de estar de acuerdo.
- Hojas operatorias. Estas incluyen la de intervención quirúrgica, la de anestesia y la de enfermería.
- Informe clínico de alta. Lo firma el médico encargado de su paciente. Se resume su historia clínica y toda la información que incluye.
- La alta voluntaria. Se hace a petición del paciente y debe firmarlo él y su médico.
Funciones del historial clínico
Las facultades de los profesionales de la salud son más amplias que las de brindar atención a los pacientes, si bien esta es la principal y más inmediata. Hay otras funciones cuyo soporte también es esta documentación:
- La investigación clínica o sanitaria. Requiere con frecuencia de recopilar datos que están asentados en las historias de muchos pacientes.
- La docencia. En los centros asistenciales que se dedican a esta actividad, está basada en buena parte en la revisión y evaluación de éxito de los procedimientos y tratamientos aplicados. Estos quedan asentados en las historias clínicas.
- La epidemiología. También requiere de la recogida de los datos que se reflejan en las historias de los pacientes. Esto es necesario para extrapolar conclusiones acerca de la situación sanitaria local.
- La evaluación de estos documentos permite determinar la calidad del servicio asistencial prestado, así como la gestión de los servicios médicos.
- La función médico-legal es otra muy importante, ya que puede determinar la existencia o no de una relación médico-paciente que guarde concordancia con las leyes y los códigos deontológicos.
Modelos y tipos de soporte
La historia puede presentar determinadas estructuras diferentes según el fin concreto al cual se destina. El modelo más utilizado en los centros asistenciales es la historia cronológica. Existe otro modelo que se orienta por problemas de salud y tiene gran utilidad en los centros de atención primaria. Finalmente existe la historia protocolizada, la cual tiene preguntas cerradas para temas muy particulares. Se utiliza en unidades altamente especializadas.
Los soportes son básicamente dos y ello tiene implicaciones referentes a la forma de manejo de la información confidencial y a la custodia de las historias. El soporte de papel consiste en un número de formularios que se archivan en carpetas físicas. La historia electrónica se guarda en ordenadores y se recopilan los datos sobre un programa informático.
¿Cuál es su importancia?
Los datos recogidos en la historia permiten al médico orientarse en la atención sanitaria de manera inmediata ante una nueva consulta. Los antecedentes asentados en la documentación son muy útiles para estimar el riesgo de patologías subyacentes sugeridas por la repetición de determinado cuadro, o presentes de forma explícita.
De la misma manera, existen patologías presentes que son incompatibles con el uso de determinados medicamentos. Los antecedentes de, por ejemplo, alergias medicamentosas son muy importantes también. Estas dos circunstancias pueden obligar al médico a redefinir el tipo de tratamiento que hay que aplicar.
La información asentada en las historias puede utilizarse de manera anónima en estudios epidemiológicos o clínicos. Es un recurso que ha permitido grandes avances y descubrimientos en el área de la salud.
Por otra parte es un documento probatorio en los procesos médico-legales que puedan involucrar a un médico o bien a una institución de salud.
Otro tipo de documentos en un centro sanitario
Aunque el historial clínico es considerado el documento más importante, existen otros que inciden en el buen funcionamiento de un centro sanitario. Es decir, los distintos departamentos del hospital necesitan una serie de documentos para su gestión, ya sea las áreas de Urgencias, Laboratorios, Cocina, Farmacia o la Lavandería. Esta documentación no clínica consiste en albaranes, solicitudes u otros.
Así pues, la historia clínica es un documento fundamental para tu adecuada atención sanitaria. También una fuente insustituible de información en muchos otros campos.
